Cartella Clinica

Cartella-clinica-siswebLa Storia Clinica dell'assistito nell'ambito di un ricovero ospedaliero e' supportata dai seguenti archivi principali:

1) Archivio schede nosologiche;

 2) Archivio referti dei Servizi;

3) Archivio Cartella Clinica di reparto

4) Archivio Cartella Specialistica (per esami strumentali particolari)

 Oltre quindi la gestione “amministrativa” del ricovero (punto 1 e applicazione ADT) che permette di monitorare il movimento degli assistiti all’interno della struttura dal momento dell’accettazione a quello della successiva dimissione basandosi sulla scheda nosologica del ricovero, è sempre più necessario gestire la mole di informazioni da raccogliere nella cartella sanitaria del ricovero (punti da 2 a 4).

E’ necessario quindi assemblare in modo facilmente fruibile tutta la raccolta iniziale ed in itinere dei dati anamnestici secondo i normali protocolli terapeutici messi in atto dal Reparto ed i relativi processi diagnostici. L'applicazione Cartella clinica si prefigge i seguenti obiettivi: a) fornire al personale clinico (Medico ed Infermieristico) tutte le informazioni cliniche relative al paziente assistito, in tempi rapidi e dovunque esse necessitano;

b) fornire al personale gestionale (e Clinico) tutte le informazioni di suo interesse, derivanti dall’attività clinica (e gestionale) svolta nei contatti e rapporti con il paziente;

c) fornire una base di dati disponibile ed aperta ad ²altri sistemi² per l’esportazione di informazioni gestionali e cliniche relative ai pazienti assistiti, ai fini della produzione, da parte degli stessi altri sistemi, di:

  • Reports gestionali (addizionali rispetto a quelli standard già previsti)
  • Performance analysis, secondo gli specifici criteri della struttura nella quale è inserita l’applicazione (addizionali rispetto a quelli standard previsti)
  • Ricerche di tipo statistico-gestionale
  • Ricerche di tipo clinico-epidemiologico

Quando il paziente viene preso in carico dal Reparto, dopo la procedura di accettazione, viene abbinata alla sua scheda nosologica una scheda di Reparto delegata a gestire tutti i dati significativi dal punto di vista diagnostico, nell’ambito di una storia racchiusa nel proprio diario clinico.

La procedura, che risolve questa problematica, per la forte differenziazione dei protocolli terapeutici, delle notizie anamnestiche da raccogliere particolari per ogni Reparto, prevede un elevato grado di flessibilità nella definizione della struttura, della tipologia delle informazioni, della loro modalità di raggruppamento, del contenuto e significato di ognuno di essi, di procedure organizzative, definibili sulla base di richieste ed esigenze di ogni singola area diagnostica.

L’utilizzo e le fasi di gestione delle cartelle cliniche di reparto naturalmente possono essere protette in modo da consentire l'accesso solo a quel reparto e/o utenti autorizzati.

La personalizzazione delle caratteristiche tipiche e della modalità di gestione della riservatezza, viene realizzata in fase di installazione ed analisi, mediante un rapporto diretto tra l'installatore ed il Primario di reparto o un suo delegato, il quale può ottenere una cartella clinica personalizzata e rispondente alle proprie esigenze medico-sanitarie.

Il modulo supporta quindi tutte le attività del reparto nella fase di rilevazione e registrazione dei dati relativi alla cartella clinica e la relativa organizzazione interna.sisweb-intel-MC5-cartella-reparto

Vengono gestiti in modo del tutto personalizzabile:

  • Dati sanitari del paziente
  • Procedure organizzative
  • Connettività tra Reparto ed altre Unità Operative
  • Interfacciamento con procedure di indagini strumentali informatizzate
  • Collegamento con la Gestione Sale Operatorie
  • Disponibile su Intel MOTION C5

Gestione dati sanitari paziente:  Possono essere immesse, e aggiornate informazioni relative sia alla patologia in corso e visualizzate tutti gli eventuali precedenti. Le misurazioni effettuate dal reparto sul paziente (temperatura, pressione arteriosa, bilancio idrico, etc.) possono essere memorizzate con indicazione della data e l'ora il tipo di misurazione ed il valore riscontrato. Tutti gli esami diagnostici effettuati sul paziente nel corso della degenza possono essere consultati e registrati. Possono essere memorizzati i tipi di interventi effettuati nel corso delle degenze, con specifica ICD9-CM del tipo di intervento, la data, l'esito, la scheda anestesiologica, il decorso post-operatorio, ecc.

Le terapie sia di tipo farmacologico, fisico e radioterapeutico possono essere memorizzate indicando data di inizio della terapia, durata, frequenza, modalità'. Ogni farmaco prescritto in terapia può essere ricercato in base al suo gruppo terapeutico e/o al suo principio attivo, tenendo eventualmente presenti le disponibilità dei magazzini. Possono essere gestite le diverse diete prescritte ai pazienti. Possono essere assegnati e monitorati protocolli terapeutici. Possono essere create registrazioni particolari non standard e particolari dell’area diagnostica interessata

Gestione procedure organizzative: Possono essere gestite le agende delle procedure di Reparto o di ogni singolo paziente, con riguardo alla somministrazione avvenuta o prescritta del singolo farmaco, all’effettuazione di esami o visite in altri Reparti, alla gestione di procedure e prestazioni particolari di tipo infermieristico e/o medico. Tutto è riepilogato ed assemblato in un agenda di lavoro, che permette in modo semplice la visualizzazione delle indicazioni per il personale medico ed infermieristico e la registrazione della relativa somministrazione o effettuazione, oltre l’autore dell’operazione. E’ possibile gestire il consumo di materiale e tutte le risorse fisiche (medici, paramedici, infermieri) e quelle non fisiche (farmaci, sale, strumenti particolari)

Cartella-Clinica-Referto-radiologicoConnettività Reparto/Unità Operativa: Per poter sfruttare al meglio tutte le potenzialità di un Sistema Informativo Sanitario di Reparto, è necessario che questo sia strettamente connesso a tutte le altre Unità Operative presenti nell’ambito della struttura Ospedaliera. Il modulo di connessione permette la veicolazione di informazioni quali richieste, quesiti diagnostici, referti, consulti con tutto il complesso della struttura Ospedaliera e dei servizi diagnostici. E’ evidente il vantaggio in termini organizzativi e gestionali di un sistema integrato che permette al Reparto di scambiare richieste e risposte (come i referti) con l’esterno, consentendo di risparmiare ed abbreviare i tempi e diminuire potenziali errate interpretazioni

La cartella clinica in presenza quindi di gestioni informatizzate di altri Reparti e/o Servizi assicura moduli di interfacciamento verso: Cup Interno, Accettazione, Refertazione, Ambulatori, Magazzino, Anagrafe Assistiti, Area Economica Patrimoniale, tali moduli integrano perfettamente il Reparto in tutto il Sistema Informativo generale.

 Interfacciamenti: In alcuni Reparti è necessario integrare i dati presenti in cartella con indagini diagnostiche particolari (es. elettrocardiogramma) da rendere parte integrante della cartella clinica.Per questo motivo la procedura, basata su di un’architettura aperta e parametrizzabile, assicura una facile integrazione, costruibile volta per volta, con tutto il mondo esterno presente all’interno del Reparto come la gestione delle immagini, i refertatori vocali, le apparecchiature mediche con uscite digitali. I moduli di interfacciamento si occuperanno quindi di interagire con i programmi che gestiscono hardware dedicato o strumentazioni particolari.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Utilizziamo cookie proprietari e di terze parti al fine di migliorare i nostri servizi. Per ulteriori informazioni consulta la nostra politica relativa ai cookie. Per avere ulteriori informazioni consulta la nostra politica sulla privacy.

Accetto i cookie da questo sito.

EU Cookie Directive Module Information